（心脏支架示意图）

（心脏搭桥示意图）

目前世界上治疗冠心病主要有药物治疗、心外科的冠脉搭桥治疗及心脏支架治疗三种方式。治疗冠心病三种方式各有千秋。药物治疗虽不能改变血管狭窄状况，但仍是冠心病治疗的基础及重要手段。放支架虽然创伤小，可以让狭窄的血管变得更通畅，但有血管再狭窄的风险。搭桥手术则要麻烦得多，不仅要全麻，手术时间也长，给人一种风险大的假象。事实仅仅如何？

心脏支架与心脏搭桥

心脏支架(Stent)又称冠状动脉支架，是心脏介入手术中常用的医疗器械，具有疏通动脉血管的作用。心脏支架最早出现在20世纪80年代，经历了金属支架、镀膜支架、可溶性支架的研制历程，主要材料为不锈钢、镍钛合金或钴铬合金。

心脏支架手术是最近20年来开展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心脏动脉阻塞的新技术。简单的说，心脏支架手术治疗的过程是穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，放置、撤出导管，结束手术。病人在局部麻醉的情况下，接受手术，一般在穿刺24小时后便可下床，一般术后三天即可出院。

冠状动脉搭桥术就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样。不过所用的材料不是钢筋水泥，而是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。

搭桥手术顾名思义，是取病人本身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”。

支架手术特点

在冠状动脉造影检查后，确定狭窄部位堵塞度，心脏病专家一般认为堵塞超过75% 常发生心肌梗死、年龄在30-65岁的病人，年龄太大的病人身体受不了。

心脏支架手术可以暂时疏通冠状动脉，改善病人心脏供血，使濒危病人维持生命正常。必须强调的是，心脏支架手术虽说并不十分复杂，但是可不是说支架手术没有风险。毕竟接受手术的病人是冠心病病人，手术部位是心脏上的血管，所以冠心病支架手术是有很大风险的手术，支架将堵塞或即将堵塞的血管支撑开、疏通。

支架将堵塞或狭窄的血管撑开、疏通后，并不是说冠心病、心肌梗塞就治好了，严格来说支架手术不是治疗方法，只是一种急救措施，所以进行了支架手术，是为了争取更多治疗时间，认为放了支架后就万事大吉的想法是极为错误的。支架放进去，撑起来了，并不等于说这个血管或者这个部位不会再次发生狭窄或者阻塞，另外也不等于冠心病就治疗好了，因为冠心病病人一般会有很多处狭窄，医生通常给心脏做1-2处支架手术，其它部位要用药物抢时间治疗，为了防止撑起来的血管再次发生病变，同样需要服用药物控制冠心病的危险因素。

支架的分类

目前临床上有多种支架。支架有很多种分类方法。由于支架的设计不同，可以分为网状支架（wallstent）、管状支架、缠绕型支架、环状支架。根据支架材料的不同，可以分为316L不锈钢支架、镍支架、钽支架。根据输送方式的不同，分为球囊膨胀性支架和自膨胀性支架。根据特殊用途而设计不同的支架，如适合分叉病变的支架和适合分支的支架以及针对冠状动脉瘤或穿孔的带膜支架。

现在认为理想的支架应具备以下特征：（1）灵活；（2）示踪性好；（3）头端（profile）小；（4）不透x光；（5）抗血栓；（6）生物相容性好；（7）扩张性能可靠；（8）支撑力好；（9）覆盖好；（10）表面积小；（11）符合流体力学。目前应用的支架中，没有一种支架能够完全满足上述所有特点，每种支架都有各自的特性，熟悉各种支架的特性是保证介入治疗成功的保证。

心脏支架的适用人群

不是每个冠心病患者都适合使用心脏支架，真正需要介入治疗的病人约占20%。

急性心肌梗塞：心梗发生后6小时内应尽快到有条件的医院进行介入治疗，快速开通已经闭塞的血管，其心功能恢复的效果比溶栓、药物治疗都要好。

不稳定型心绞痛：因有可能演变成急性心肌梗塞，适宜放置心脏支架。

劳力型心绞痛：患者走路稍远一点，可能出现胸痛、胸闷等不适症状。而安静地坐着或休息一会儿，症状就会缓解。

法洛四联症：患者冠状动脉解剖异常，经皮右室流出道置入心脏支架较单纯外科手术风险小。

复杂先心病：重度肺动脉狭窄或肺动脉闭锁等复杂先心病，适宜经皮动脉导管内放置支架。

心脏搭桥的适用人群

在患者看来，在心脏上动刀子，风险肯定不小，这也成为人们不愿意接受搭桥手术的主要原因。其实，心脏血管多在心脏表面，也就是说搭桥手术是在心脏表面开刀，而不是解剖心脏，对心脏的损伤极小。由于采用搭桥手术可以彻底地解决病人冠状动脉狭窄的情况，复发率低，远期效果好。因此，采用冠状动脉搭桥手术仍是目前全世界范围内治疗冠状动脉狭窄、心肌缺血最有效的手段之一。

不过，搭桥手术创伤比较大，而且有一定风险，尤其是对于年龄较大、既往有合并脑动脉硬化、发生过脑梗塞病史的人，容易出现脑神经并发症，轻者会出现一过性记忆力减退，但绝大多数患者在1周至7个月之内可以恢复正常。而严重者可能会遗留永久性脑损伤，包括昏迷、偏瘫、失语、严重记忆力减退、性格改变等。这种情况一般局限在部分高危病人，发生率较低。

左主干病变：外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。

三支病变：病变血管较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且，患者的经济负担也较重。

伴有心功能不全：这类患者需要完全性的血运重建以促进缺血心肌的恢复，介入很难做到。

伴有糖尿病的患者：普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高，而药物支架问世时间较短，还没有明确证据表明介入治疗会比搭桥有更好的疗效。

冠心病心肌梗死后并发症患者：心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择外科搭桥手术治疗。

由于支架需要患者服用抗血小板药物，对此药物过敏的患者也应考虑搭桥手术。然而，如果患者有呼吸系统的疾病，接受全面麻醉可能会有危险，不适合接受常规体外循环搭桥，而应选择介入治疗。

支架还是搭桥？

随着治疗冠心病的方法日益完善，创伤小的支架治疗成为很多心脏病患者的首选。甚至有人声称，“心脏搭桥”手术即将退出历史舞台。其实，搭桥手术的优势是不可替代的。

首先，再狭窄率一直是介入治疗的软肋，在狭窄的冠状动脉处放置普通支架，半年的再狭窄率为30%左右，即使使用药物涂层支架，再狭窄率也在5%左右。而心脏搭桥手术，就不用过多担心再狭窄的问题。

另外，并不是所有冠心病患者都适合做支架治疗，比如血管的分叉处，或者一根血管有两处以上狭窄，或者血管完全闭塞等情况放支架就比较困难，而且风险大。事实上，对于复杂病变，外科心脏冠状动脉搭桥手术仍是最佳选择。近年来，随着外科微创技术迅速发展，搭桥手术不用切开胸骨就能完成。因此，“心脏搭桥”有广阔的发展前景。